Rotura de ligamento cruzado anterior (LCA). Ejercicios y programas preventivos
- CATEGORÍA: PREVENCIÓN DE LESIONES
- AUTOR: Efficientfootball
- FECHA: 19 Oct 2019
La rotura de LCA es una de las lesiones más traumáticas y graves para un futbolista. Analizamos profundamente sus causas y síntomas para entender y construir un programa preventivo
El entrenamiento es importante en una preparación, más si cabe en el fútbol actual donde es necesario un entrenamiento preventivo-optimizado, ya que la primera premisa del rendimiento en un futbolista es que este, esté disponible para competir a su máximo nivel.
En este artículo se analiza los programas de entrenamiento y sus resultados en la prevención y readaptación de ligamento cruzado anterior en futbolistas. Si quieres conocer los factores de riesgo y las causas de la lesión te recomendamos que leas los dos post anteriores. Así podrás entender la propuesta de entrenamiento de efficientfootball en esta lesión. Te los dejamos abajo.
Programas de entrenamiento
Los resultados obtenidos dentro de la búsqueda de programas preventivos de lesiones de ligamento cruzado anterior muestran diversos métodos de trabajos, basados fundamentalmente en la modificación o en la atenuación de los factores de riesgo modificables en lesiones de LCA y aplicando en la mayoría de ellos, programas pliométricos. Dentro de los trabajos que analizaron la modificación de factores de riesgo tras la aplicación de programas neuromusculares o pliométricos encontramos similitudes entre ellos, puesto que todos se centran en las ejecuciones de saltos verticales y en las modificaciones que se producen a nivel cinemático en la ejecución de los mismos.
En los programas preventivos, la gran mayoría se centran en protocolos de calentamiento tanto para la fase previa al entrenamiento como para el partido, donde podemos observar que se trabajan tanto a nivel de la estabilidad de la rodilla como a nivel de la estabilidad de la zona central del cuerpo.
Análisis de los trabajos que influyen sobre los factores de riesgo modificables
Los resultados que analizaron la modificación de factores de riesgo de lesión de LCA, tras la aplicación de programas neuromusculares o pliométricos, se caracterizan por tener similitudes entre ellos, puesto que todos se centran en las ejecuciones de saltos verticales y en las modificaciones que se producen a nivel cinemático en la ejecución de los mismos, a excepción de uno (Paterno et al., 2004).
Los estudos por Chimera et al.(2004),Irmischer et al. (2004), Lephart et al. (2005),Pollard et al. (2006),Myer et al. (2007), Chappell & Limpisvasti (2008)y Herman et al. (2008) se centran en la ejecución de este tipo de movimientos, que se producen dentro de los deportes como fútbol o baloncesto en los que las lesiones sin contacto son mayores. Por su parte, a diferencia de estos, Paterno et al.(2004)analiza la incidencia de un programa neuromuscular sobre la estabilidad del apoyo.
Los ocho estudios realizan un pretest y un postest en los que analizan los cambios que se producen tras aplicar un programa preventivo, en algunos casos con mayores o menores componentes. Los periodos de tiempo en lo que lo hacen son similares entre las 6 semanas (Chimera et al.(2004), Chappell & Limpisvasti (2008)y Paterno et al.(2004)), 7 semanas (Myer et al. (2007)), 8 semanas (Lephart et al. (2005)) y 9 semanas (Herman et al. (2008)y Irmischer et al. (2004)). La excepción a estos es el caso de Pollard et al. (2006)que plantea el estudio a lo largo de un temporada entera.
El tamaño de las muestras es relativamente pequeño comparado con estudios en los que se evalúan programas preventivos, y en este caso los estudios que examinamos se centran en pequeñas muestras de jugadoras universitarias que incluyen a deportes como fútbol, baloncesto, vóley o hockey sobre hielo, y donde además, el tamaño es reducido, puesto que, de menor a mayor, las muestras eran de 18 jugadoras en el estudio de Pollard et al. (2006), 20 jugadoras en el caso Chimera et al. (2004), 27 atletas en Lephart et al. (2005), 29 en Myer et al. (2007), 32 en Irmisher et al. (2004), 33 en Chappell & Limpisvasti (2008), 53 en Paterno et al.(2004)y la muestra más grande de 66 jugadoras universitarias en Herman et al. (2008).
Dentro del análisis de los principales factores de riesgo en la ejecución de un salto, los autores evaluaron diferentes factores asociados a la lesión de LCA, siendo estos los siguientes:
- Lephart et al. (2005)y Herman et al. (2008)).
- Lephart et al. (2005), Chappell & Limpisvasti (2008)).
- Lephart et al. (2005), Pollard et al. (2006),Myer et al. (2007)y Chappell & Limpisvasti (2008)).
- Irmischer et al. (2004), Lephart et al. (2005)).
- Herman et al. 2008).
Chimera et al.(2004) encontraron tras 6 semanas de entrenamiento, en los que entrenaron durante 3 días a la semana, mayor activación de los músculos aductores. Los sujetos entrenados demostraron una activación de este musculo mucho más temprana en la fase preparatoria del salto, y mayor coactivación de los abductores y aductores y cuádriceps e isquiotibiales en la recepción de los saltos. Estos resultados, demuestran, según los autores, mejoras en la estabilidad de la rodilla a la hora de activar la musculatura estabilizadora de la misma en la recepción del salto; Debido a que el músculo gracilis (aductor) trabaja en sinergia con el isquiotibial medial en flexión, la activación del aductor hace que se produzca una mayor activación de los flexores de rodilla, lo que combinado con una coactivación de aductores y abductores proveen a la rodilla de una mayor estabilidad, produciendo mayor flexión y evitando movimientos peligrosos en el plano frontal.
Lephart et al. (2005)aplicaron el programa durante 2 semanas y, tras 8 semanas de entrenamiento, reportaron mayor preactivación y fuerza reactiva en glúteo medio y glúteo mayor. Sin embargo, a diferencia de Chimera et al. (2004), las fuerzas en los isquitibiales no fueron significativas tras el entrenamiento. Si atendemos al protocolo utilizado, observamos que el planteado por Chimera et al. (2004) es mucho más sencillo puesto que se basa únicamente en saltos de diferentes tipos, mientras que Lephart et al. (2005)incluye mucha más variables como equilibrios y estiramientos. No obstante Chimera et al. (2004) relaciona una mayor activación del aductor relacionándolo con mayor fuerza flexora de la rodilla, mientras que Lephart et al. (2005)solo encontró diferencias de fuerza en los cuádriceps y no en los isquiotibiales en la fase de recepción del salto, aunque si encontraron un 43% de activación del bíceps femoral en la fase previa al salto. Esto puede deducirse como un mecanismo de protección, basado en el aprendizaje de los saltos, producido por la realización del programa. Por otro lado Lephart et al. (2005)encontró mayor flexión de rodilla y de cadera durante la ejecución de los saltos, así como la activación del glúteo medio y mayor, lo que puede hacernos pensar que es resultado de la actividad de los flexores de rodilla para realizar esta acción.
La modificación de este factor de riesgo, como es la preactivacion y la activación de la musculatura, es de vital importancia en acciones como los saltos y cambios de dirección, puesto que tal como explica Hewett et al. (2010)en este tipo de acciones puede existir una dominancia de ligamentos, que es cuando la musculatura no presenta capacidad adecuada para absorber las fuerzas desde el suelo.
Dos estudios, Lephart et al. (2005)y Chappell & Limpisvasti (2008), encontraron aumentos en la flexión de la rodilla, aunque con diferencias en las fases del salto. Lephart et al. (2005)reporta mayor flexión de rodilla y de cadera así como también una mayor fuerza reactiva y preactivación del glúteo medio. Por su parte, Chappell & Limpisvasti (2008) también muestran aumentos en la flexión de la rodilla y mayor momento de la flexion máxima durante el aterrizaje. A diferencia de Lephart et al. (2005)no encontró cambios en la flexión de la cadera durante la recepción del salto, pero sí lo hizo en el momento de detener el salto, donde encontró una flexión máxima de cadera y rotación externa de rodilla.
Si analizamos los cambios que se produjeron en el valgo de la rodilla durante la recepción de los saltos, todos a excepción de Herman et al. (2008)encuentran cambios. Los más resaltables son los de Myer et al. (2007)que logró disminuir el momento de la abducción de la rodilla en un 13% en sujetos que tenían alto riesgo de lesión por este motivo. Los grados de valgo en la pierna dominante (39,9) y en la no dominante (37,1) fueron significativamente inferiores tras el entrenamiento pliométrico (34,6 y 32,4 respectivamente). Pollard et al. (2006)por su parte encontró menor rotación interna de cadera (7.1 grado frente a 1.9) y mejoras significativas en la abducción de la cadera (-4.9 grados frente a -7.7). En el valgo de rodilla y los grados de flexión de la rodilla no encontraron diferencias. La causa a las diferencias entre los resultados, a pesar de que en ambos existen mejoras de los factores de riesgo, seguramente sea debido al tipo de programa utilizado y el tiempo de aplicación. En primer lugar, vemos como en Myer et al. (2007)utilizan un programa neuromuscular basado en la pliometría, mientras que Pollard et al. (2006)utilizan el PEP program. Este último lo hace a lo largo de una temporada entera, mientras que Myer et al. (2007)lo hace en un periodo de 7 semanas. Si comparamos ambos programas, podemos observar que el PEP program tiene un menor componente pliométrico que el administrado por Myer et al. (2007), por lo que tal vez, este haya conseguido más adaptaciones en determinados tipos de movimiento, mientras que Pollard et al. (2006)consiguió otro tipo de adaptaciones, debido al tipo de contenido que tiene el PEP, en donde existe una carga alta de ejercicio de core, destinado al reforzamiento de los músculos de la cadera, como el glúteo medio y mayor que controlan la rotación interna de la cadera hayan producido estas mejoras. Además dentro del estudio de Myer et al. (2007)se incluyen saltos en profundidad, como son los DropJump, mientras que en el PEP Program no, por lo que a la hora de evaluar este movimiento en el estudio de Pollard et al. (2006), la abducción de la rodilla no fue controlada, debido que no se incluyó en el entrenamiento preventivo.
Estudios anteriores de Hewett et al. (2005) ya establecieron que jugadoras que sufrieron lesión de LCA demostraron tener un control neuromuscular alterado en comparación con sujetos sanas, y evidenciaron que el grupo de sujetos lesionadas tenían mayor valgo de rodilla y abducción de rodilla en la recepción de los saltos.
Estas reducciones en la rotación interna de cadera y en la abducción de la cadera, son dos factores importantes de riesgo que predisponen sobre todo a las mujeres a tener mayor riesgo de lesión de LCA (Hewett et al. 2005)por lo que una modificación de estos factores en la recepción de los saltos seguramente sea una de los principales alteraciones que se producen con el programa y que hacen que las reducciones de lesiones de LCA sean tan eficaces con el PEP Program en los estudios de Pollard et al. (2006), así como también en los realizados Mandelbaum et al. (2005)y Gilchrist et al. (2008)que se analizan en el apartado siguiente. Cabría preguntarse en qué medida afecta la aplicación del programa a diferentes poblaciones, en función de si se lesionaron alguna vez de LCA o no, y en qué medida la aplicación del PEP Program logra corregir estos factores de riesgo en función de si existe historial previo de lesión de LCA, puesto que dentro del estudio que analizamos, las jugadoras participantes eran personas sanas, que no tenían historial previo de lesión de LCA.
Chimera et al. (2004), Lephart et al. (2005)y Chappell & Limpisvasti (2008) también encontraron datos similares tras la apliacion del programa donde la abducción de la cadera y la rotacion externa de la rodilla mejoró significativamente. Las diferencias entre los estudios planteados por Chimera et al. (2004) y Lephart et al. (2005)son bastantes, puesto que Myer et al. (2007)comienza evaluando a los sujetos para dividir a los sujetos en alto o bajo riesgo en función de los momentos de abducción de la rodilla. A partir de aquí solo reporta datos a este respecto en los que los principales cambios se produjeron en el grupo de alto riesgo y que mayores valores de abducción tenían. Esta parte del protocolo previo al programa es de gran importancia, ya que al clasificar a los sujetos en alto o bajo riesgo, la aplicación del programa y los resultados finales varían significativamente a diferencia de si no se clasifica a los sujetos evaluados, puesto que dentro de un grupo mixto existirán sujetos que tengan mayor o menos riesgo. Al aplicar el programa sobre un grupo considerado de alto riesgo, se está estableciendo un rango de normalidad, en relación a la abducción de rodilla.
Los estudios que analizaron la disminución de la fuerzas de impacto son los realizado por Irmischer et al. (2004)y Lephart et al. (2005)donde el primero demuestra un 26,4% menos de fuerzas sobre los miembros inferiores al realizar la recepción de los saltos y los segundos no encontraron diferencias significativas entre los dos grupos estudiados. La explicación a la diferencia entre los resultados tal vez la encontremos analizando el tipo de programa que utilizaron ambos estudios. Irmischer et al. (2004)utilizaron el programa KLIP (también analizado en el siguiente apartado) como medida para disminuir las fuerzas de reacción del suelo tras la ejecución de un DropJump. El programa consistente en diferentes fases estructuradas en niveles de dificultades de saltos, difiere en estructura y tiempo al utilizado por Lephart et al. (2005), que utilizó un programa de 8 semanas divididas en dos fases, en las cuales únicamente a partir de la cuarta semana el grupo de intervención realizaba el entrenamiento pliométrico. Ya que tanto el pretest como el postest analizaban la cinemática de un dropjump, es posible que el mayor tiempo de utilización del programa (9 semanas) y el tipo de contenido (saltos de diferentes tipos) programado en Irmischer et al. (2004)haya producido más adaptaciones en los sujetos evaluados que en los que evaluó Lephart et al. (2005), donde el programa pliométrico se comenzaba a utilizar a partir de la cuarta semana, tras realizar un periodo de entrenamiento de la fuerza básica.
De los ocho estudios analizados, estos son los únicos que muestran datos numéricos sobre la reducción de fuerzas. Dentro de los demás estudios es posible que también se haya producido esta característica, sobre todo en los trabajos en los que se detallan aumentos de la flexión de rodilla y de la cadera durante la recepción de los saltos o durante la detención de los mismo como ocurre en Chimera et al. (2004) y Chappell & Limpisvasti (2008).
En cuanto al trabajo diseñado por Paterno et al., (2004)podemos ver una clara diferenciación con respecto a los presentados en párrafos anteriores, puesto que estos se centran en analizar los efectos que produce el entrenamiento sobre la cinemática del salto, Paterno et al. (2004)estudian la mejora del equilibrio y el mantenimiento de la postura tras un entrenamiento de 6 semanas.
Si hacemos una comparativa entre los programas planteados por los trabajos expuestos, observamos que no existen grandes diferencias, puesto que este trabajo también se centra en el equilibrio, como el refuerzo muscular de las principales articulaciones y el trabajo pliométrico. De esta forma, se concluye que tras un periodo de aplicación del programa, se modifica el equilibrio antero-posterior, pero no se hallaron datos significativos en la estabilidad medial y lateral de los sujetos.
Dentro de los diferentes planos de movimientos, el control del mismo tanto en los planos frontal, como sagital son importantes para la estabilidad de la rodilla. Zazulak et al., (2007)enuncia que el desplazamiento lateral del tronco es uno de los predictores más fuertes en las lesiones de rodilla. En este caso, Paterno et al., (2004)muestra mejoras en el plano sagital, pero no en el plano frontal ni en la estabilidad medial, lo que a la hora de evaluar cómo afecta la mejora del equilibrio a los sujetos entrenados, debemos tener en cuenta que la estabilidad y el equilibrio debe ser mejorada en todos los planos del movimiento.
Siguiendo nuevamente a Hewett et al., (2010), entendemos que una dominancia del tronco en el apoyo monopodal, es decir una disfunción del core/lumbo-pelvico, así como también una mala percepción del cuerpo en el espacio, hace que se permita mayor movilidad, lo que conlleva mayor inestabilidad y mayor riesgo de lesión.
Análisis de los programas preventivos: características y eficacia
A la hora de analizar los programas preventivos, dentro de los resultados encontramos diversos protocolos de prevención ya establecidos donde se comprueba su eficacia y algunos en los únicamente se plantea un programa neuromuscular para modificar las lesiones dentro de cierta población.
Pep Program
| PEP Program | |
| Componentes básicos del PEP Program: | Ejercicios |
| Calentamiento | Carrera e línea de cono a cono.Carrera lateral.Carrera hacia atrás. |
| Estiramientos | Estiramientos de gemelos. Estiramientos de cuádriceps. Estiramientos de isquiotibiales. Estiramiento de aductores. Estiramiento de flexores de cadera. |
| Trabajo de fuerza | Zancadas hacia adelante (lunges). Estiramiento nórdico. Curl de isquiotibiales excéntrico. Elevación de gemelos sobre un solo pie. |
| Pliometria | Saltos laterales de cono a cono.Saltos hacia adelante y hacia atrás. Saltos laterales con una sola pierna. Saltos verticales estirando los brazos. Saltos de tijera. |
| Agilidad | Carera lateral con desplazamiento hacia adelante y hacia atrás. Carreras diagonales (cambios de dirección) Carrera con zancadas amplias (triples de salto). |
Si comparamos los diferentes estudios que analizaron la eficacia del PEP Program, vemos como los dos estudios planteados presentan diferencias significativas en los resultados, tanto desde los objetivos marcados, como de las metodologías utilizadas.
Atendiendo a las muestras utilizadas, Mandelbaum et al. (2005)en su estudio es el que más muestra tiene con respecto a los otros estudios, tanto en número de sujetos que participaron en el estudio como en el tiempo de seguimiento del programa: la muestra totales de 2946 sujetos (grupo control y grupo de intervención) y de 2757 participantes en el segundo año. Utilizaron el programa a lo largo de dos temporadas enteras, a diferencia de Gilchrist et al. (2008)que utilizaron el Programa durante 12 semanas en el caso de Gilchrist et al. (2008).
Al comparar el tipo de muestra utilizada no existe mucha diferencia entre los dos estudios puesto que los ambos incluyeron a equipos de fútbol femenino de entre 14 y 19 años. La elección de esta franja de edad viene fundamentada por el mayor riesgo de lesión dentro de la población joven entre los 15 y los 25 años, pero con mayor riesgo incluso entre los 10 y los 19 (Márquez Arabia & Márquez Arabia, 2009)donde además las mujeres presentan un mayor ratio de rupturas con respecto a los hombres, siendo este de 2 a 8 veces mayor dentro del mismo deporte y el mismo nivel de competición (Márquez Arabia & Márquez Arabia, 2009).
Los objetivos no variaron significativamente entre ellos; Mandelbaum et al. (2005)y Gilchrist et al. (2008)tenían el objetivo de conocer los efectos que produce un programa preventivo como el PEP Programsobre las lesiones de LCA.
Por su parte, Mandelbaum et al. (2005)tuvo como resultado en su primer año de aplicación del programa una reducción del 88% y un 74% de lesión de LCA en el segundo año. Podemos ver como en el primer año se produjeron 2 lesiones en el grupo que realizo el programa por 32 lesiones de LCA en el grupo de intervención. Lo mismo ocurrió en el segundo año donde se produjeron 4 lesiones de LCA y 35 en el grupo control.
Analizando los resultados encontrados en Gilchrist et al. (2008), también podemos ver cómo en el grupo de intervención que llevó a cabo el programa se produjeron muchas menos lesiones con respecto al grupo control: en este caso 7 lesiones de LCA se encontraron en el grupo de intervención por 18 del grupo control, estableciendo una reducción del 41% en lesiones de LCA y del 70% en lesiones sin contacto de LCA.
En este caso, dentro de las 6 primeras semanas, los ratios de lesión entre los dos grupos fueron similares, pero cambió a partir de esta semana, donde no se produjo ninguna lesión, lo que nos da un referencia de en qué momento se producen mejoras con el programa preventivo. Parece existir cierta evidencia de que un periodo de 6 semanas no produce cambios en la cinemática del miembro inferior tras un programa de entrenamiento( Hewett, Stroupe, Nance, & Noyes, 1996).
Además dentro de las diferentes muestras que manejaron dentro del estudio, observamos cómo existe un mayor número de jugadoras con historial de lesión de LCA dentro del grupo control (2 frente a 7) con respecto al de intervención, lo que pudo hacer que el número de lesiones en el grupo control fuera mayor, puesto que existe evidencia de un mayor riesgo de lesión en jugadoras con historial previo de lesión Hewett et al. (2005).
Ambos estudios analizaron los efectos dentro de una población similar, pero tal vez el mayor número en la muestra y el tiempo de seguimiento de Mandelbaum et al. (2005)de dos años hace que el porcentaje de reducción de lesiones sea mayor, puesto que la muestra de Gilchrist et al. (2008)fue seguida durante 12 semanas, a diferencia de la temporada entera de Mandelbaum et al. (2005). Un mayor tiempo de seguimiento a partir de las doce semanas hubiera aumentado el número de lesiones en el grupo control y las lesiones en el grupo de intervención seguramente se hubieran mantenido, aumentando el tanto por ciento de eficacia del mismo.
FIFA 11+
Los estudios que midieron la eficacia del FIFA 11+también son menos variados en la aplicación de la metodología y en la consecución de los resultados. Las muestras utilizadas son bastante semejantes, y al igual que en los estudios que analizaban el PEPProgram, los que estudian el +11escogieron muestras en las que se incluían jugadoras jóvenes de entre 13 y 19 años, a excepción de Junge et al. (2002)y Units et al. (2014) que son unos de los pocos estudios que aplicaron el programa sobre población masculina.
Junge et al. (2002)llevó a cabo el estudio en jugadores de entre 14 a 19 años en las localidades de Zurich y Basilea, al igual que Steffen et al. (2008). Soligard et al. (2010)utilizo una franja de edad un poco más estrecha, de entre 15 y 16 años y por ultimo Steffen llevo a cabo el estudio en jugadoras canadienses de entre 13 y 18 años. Como podemos observar, las muestras son muy parecidas, tanto en franja de edad como en el sexo de la población a los estudios que llevaron a cabo Mandelbaum et al. (2005)y Gilchrist et al. (2008).
Los siete estudios analizaron los efectos del programa en periodos de 8-9 meses (una temporada) en función de la inclusión de eliminatorias de play-off o no. Si establecemos una comparación con respecto a los estudios que evaluaron la eficacia del PEP Program, no observamos diferencias con Mandelbaum et al. (2005)y sí con Gilchrist et al. (2008)donde se evaluaron 12 semanas.
En la participación de las muestras sí que existen diferencias. Junge et al. (2002)obtuvo 194 personas que siguieron hasta el final del programa de las 263; Steffen et al. (2008)tuvo una participación del 52% de toda la muestra; Soligard et al. (2008)evaluó una muestra de 1055 participantes; Soligard et al. (2010)obtuvo una participación de 52 de los 65 equipos participantes, completando el programa en un 77% de las sesiones totales realizadas; Kathrin Steffen et al. (2013)debían realizar el programa entre 2 y 3 veces por semana; Grooms et al. (2013)tomo como muestra a 34 jugadoras y Units et al. (2014)evaluó a 212 jugadores masculinos.
De esta forma podemos observar cómo existe una participación alta dentro de la muestra, habiendo diferencias entre algunos estudios, siendo el Steffen et al. (2008)uno de los que menos participación obtuvo de los cuatro análisis. Comparando el tamaño de las muestras utilizadas, tanto Grooms et al. (2013)como Units et al. (2014)son los estudios que menos muestra analizan, siendo muy escasa en el caso de Grooms et al. (2013)que únicamente presenta 34 jugadoras, en comparación con la muestra mucho mayor de los demás trabajos. Como veremos más adelante, tal vez la diferencia de resultados entre algunos trabajos, sea la diferencia entre la muestra que presentan y por eso los resultados son dispares y dependen en gran medida de la participación que obtuvieron entre los diferentes grupos.
Junge et al. (2002)encontraron una reducción de un 20% de lesiones y de un 36% por ratio de jugador. En cuanto a lesiones de LCA, los autores exponen que las diferencias entre el grupo de intervención y el control no fueron significativas. Dividieron los grupos en jugadores con alta habilidad y baja habilidad a la hora de jugar al fútbol tanto dentro del grupo control como los de intervención. Entre los grupos con alta habilidad tanto del de intervención como del control se redujeron las lesiones en un 6%, mientras que en los grupos con baja habilidad se produjo una reducción del 37%. La diferencia entre ambos grupos es notable, de un 19%, lo que podría explicarse por un mayor efecto del programa en sujetos con menos habilidades técnicas, que seguramente sean menos hábiles a nivel motor. En el grupo con alta habilidad las reducciones fueron menores, tal vez por un mayor nivel de habilidad motriz, tanto a la hora de practicar el deporte como de controlar el propio cuerpo en las acciones que implican factores de riesgo. A este respecto entienden que estas diferencias tal vez sean como consecuencia de los diferentes entrenamientos y de la diferencia en la educación tanto de los entrenadores como de los jugadores.
Steffen et al. (2008) no encontraron diferencias significativas entre los dos grupos, y atendiendo a las lesiones de LCA, estas fueron de 4 en el grupo de intervención y de 5 en el grupo control, por lo que no existen diferencias significativas a la hora de aplicar el programa entre ambos grupos. Si comparamos los resultados obtenidos en Junge et al. (2002)vemos como estos obtienen un 20% de reducción en comparación de la poca eficacia de que encontraron Steffen et al. (2008). Al analizar las muestras utilizadas y la participación de ambos estudios, es posible que encontremos la causa de las diferencias, puesto que en Junge et al. (2002)la participación total fue de 194 personas que completaron el estudio, mientras que en Steffen et al. (2008)en los 1073 sujetos, únicamente obtuvieron una participación del 52%, lo que podría influir en la eficacia del programa y el número de lesiones que se obtuvieron dentro del grupo de intervención.
Soligard et al. (2008) en 2008 midieron la eficacia del programa sobre la incidencia de lesiones y en 2010 (Soligard et al., 2010)analizaron el nivel de adherencia de las jugadoras al programa y, dentro de esta adherencia, la eficacia del mismo en función de su participación en la tasa de lesiones. Los objetivos marcados en Soligard et al., (2010) difieren de los mostrados anteriormente, puesto que en este, el objetivo es medir la adherencia al programa contabilizando el número de sesiones realizadas. Dentro de esta adherencia los autores lo dividieron en alta, media y baja y no encontraron diferencias significativas entre los tres grupos en la tasa de nivel. Las diferencias se encuentran al comparar los tres grupos de manera aislada entre ellos, donde estiman un 35% de reducción en la tasa de lesión al comparar el grupo de alta participación con el grupo intermedio; al comparar el alto e intermedio sin incluir el grupo de baja participación la reducción de lesiones fue de un 39%. Uno de los problemas encontrados al analizar este estudio reside en el objetivo que tienen en relación a los demás estudios que analizan el F+11: siendo el objetivo el analizar la adherencia y el nivel de aceptación del programa, no analizan el número de lesiones de LCA ni de otras lesiones, y evalúan a nivel general el índice de lesiones que se produjeron tras la participación en el programa, por lo que no es posible comparar la tasa de lesiones de LCA con respecto a otros estudios que también utilizaron el F+11. Al comparar los resultados con el estudio anterior, observamos como el porcentaje de lesiones es parecido donde el 35% de reducción entre el grupo alto y el intermedio son iguales, y habiendo diferencias al comparar el grupo intermedio con el menor donde la reducción es de un 32%. En este trabajo, a diferencia del de 2010, sí que se detalla en mayor medida el número de lesiones de rodilla: 33 en el grupo de intervención y 47 en el control. En este caso aunque se detalla el número de lesiones de rodilla, no se especifica qué tipo de lesiones ocurrieron, por lo que existen dificultades para valorar el índice de lesiones de LCA.
Los estudio más actuales Kathrin Steffen et al. (2013), Grooms et al. (2013)y Units et al. (2014)son los que muestran resultados más claros y mayor porcentaje de lesiones en comparación con los presentados anteriormente.
Kathrin Steffen et al. (2013), en la muestra con jugadoras canadienses encontró una reducción del 57% entre los diferentes grupos en función de su adherencia al mismo. Dicha reducción fue encontrada al comparar los grupos con alta adherencia frente a los de baja adherencia al mismo.
Entre los estudios de Soligard et al. (2010)y Kathrin Steffen et al. (2013)podemos ver que existen diferencias en cuanto a la reducción de lesiones al comparar diferentes grupos en función de la adherencia al mismo; la mayor reducción que encontramos es en Soligard et al. (2010)del 39% al comparar los grupos de alta y media adherencia (sin la inclusión del de baja participación) con los resultados de Kathrin Steffen et al. (2013), en los que se muestra un 57% menos de lesión, tal vez haya que examinar el número de sesiones realizadas durante la temporada: en Soligard et al. (2010)se completó el programa en un 77% de las sesiones, lo que da un total de 44 sesiones con un ratio de 1,3 veces por semana, mientras que en el estudio de Kathrin Steffen et al. (2013)los participantes debían realizar el programa entre 2 y 3 veces a la semana para poder ser incluidos en el estudio. Por lo tanto el mayor número de sesiones a lo largo de la semana puede explicar la mayor eficacia del programa en el estudio de Kathrin Steffen et al. (2013). Por otro lado el número de la muestra utilizada por Kathrin Steffen et al. (2013)es mucho menor en comparación con los de Soligard et al. (2010)puesto que en el primer caso se utilizó a 29 equipos y en el segundo a 56, por lo que puede que la combinación del mayor número de sesiones realizadas y el menor número en la muestra utilizada expliquen una menor tasa de lesiones en Kathrin Steffen et al. (2013).
Grooms et al. (2013)y Units et al. (2014)obtuvieron los resultados más altos en cuanto a reducción de lesiones: reportan un 72% y un 48% respectivamente en la reducción de lesiones del miembro inferior.
Uno de los problemas reside nuevamente en la especificación de las lesiones de LCA, puesto que solo en Grooms et al. (2013)exponen que no se produjo ninguna lesión de LCA, y en Units et al. (2014)solo se muestran los resultados en cuanto a lesiones de rodilla, siendo estas de 12 lesiones de rodilla en donde 7 ocurrieron sin contacto en el grupo de intervención, por lo que podemos intuir que parte de estas 7 lesiones incluyen lesiones de LCA.
Las reducciones de lesiones de rodilla de ambos estudios, al compararlos con los analizados anteriormente que evaluaron la eficacia del 11+, deben ser vistos con lupa, puestos que a excepción de Junge et al. ( 2002), los demás estudios sobrepasan los 1000 sujetos en los grupos de intervención, cosa que no hacen en Junge et al. ( 2002)donde se evaluaron a 194 sujetos, ni en Grooms et al. (2013)y Units et al. (2014), que tomaron como muestra de intervención a 34 atletas y 212 respectivamente.
Esta tal vez sea una de las razones por las cuales Grooms et al. (2013) presenta una de las reducciones más altas, debido a quela muestra es muy limitada, el número de lesiones que se pueden producir es mucho menor.
Por último, cabe mencionar el papel que juega el género en el análisis de los trabajos. Units et al. (2014)expone que tal vez los jugadores, en comparación con las jugadoras, no necesiten tantas sesiones de entrenamiento del programa preventivo para reducir el número de lesiones. En su estudio, los jugadoras realizaron durante seis meses un 60% de las sesiones totales, a diferencia de, por ejemplo, Soligard et al. (2010)que con un 77% de sesiones en 8 meses encontró mucha menos reducción de lesiones o de Kathrin Steffen et al. (2013)que encontró una reducción parecida a Units et al. (2014)con un mayor número de sesiones por semana (2-3). Tal vez, esto venga explicado por el menor riesgo de lesión que tienen los hombres con respecto a las mujeres, ya que el ratio de rotura es mayor en mujeres que en hombres, reportándose muchas veces ratios de 2 a 8 veces mayor dentro del mismo deporte y el mismo nivel de competición (Beynnon et al., 2014).
Programa neuromuscular de Kiani et al. (2010)
| Programa neuromuscular propuesto por Kiani et al. (2010) | |
| Ejercicios | |
| Calentamiento (10 minutos) | carrera hacia delante. (4-6 minutos) carrera hacia atrás skipping de rodillas altas coordinando el movimiento de los brazos y las rodillas. (1 minuto) pasos alternados cayendo sobre un solo pie. (30 segundos) posición de defensa (cadera baja y movimientos laterales) en zig-zag hacia atrás y hacia delante. (2 minutos) uno contra uno: alternado carrera en posición defensiva y ofensiva en zigzag ( 2 minutos aproximadamente). |
| Activación muscular (4 segundos por cada lado). Activación de los músculos, contrayéndolo y relajando los músculos durante 4 segundos. | músculos glúteos cuádriceps isquiotibiales flexores de cadera músculos de a cadera y de la espalda baja. |
| Equilibrios: se propone realizar recepciones de caídas tras saltos, en los que se mantenga una buena alineación entre cadera-rodilla-pie en paralelo con los hombros, además de controlar las recepciones de las caídas con las rodillas flexionadas y el cuerpo en el centro de gravedad. (30 segundos) | saltos hacia delante y hacia atrás con las piernas juntas.salto lateral con un solo pie. saltos hacia delante y hacia atrás con una sola pierna. saltos con dos piernas y con balón. |
| Trabajo de fuerza (3 minutos) | lunges o zancadas en el sitio curl de isquiotibialessquat monopodal. |
| Estabilidad del core (3 minutos) | sit-ups. plancha frontal sobre los pies. puente de cadera (cadera elevada) |
Kiani et al. (2005) evaluó la eficacia de un programa neuromuscular consistente en 5 partes, que incluían calentamiento general, activación muscular, ejercicios de equilibrios y de fuerza y de la estabilidad de la zona media del cuerpo. Hägglund et al. (2009)y Hägglund, et al. (2013)midieron la eficacia de un protocolo de calentamiento ya diseñado, denominado Knakontroll(2005) y que contiene ejercicios de control de la rodilla y de la estabilidad del core(zona media), en los que se incluyen squats, lunges(zancadas) técnicas de salto y recepciones de las mismos.
Al igual que en los estudios analizados anteriormente, Kiani et al. (2005) tomó como muestras a jugadoras de fútbol con edades de entre 13 y 19 años. De las 1506 participantes, 777 pertenecían al grupo control. Muestras parecidas en cuanto a edades analizaron Hägglund et al. (2009)y Hägglund, et al. (2013): ambos estudiaron a jugadoras de fútbol femeninas de entre 12 y 17 años de edad. En cuanto al tamaño de la muestra existen grandes diferencias en Kiani et al. (2005), ya que en Hägglund et al. (2009)el número total de jugadoras es de 4564 con 2479 jugadoras en el grupo de intervención; Hägglund, et al. (2013)también estudió a 4556 jugadoras, delas cuales 2471 se encontraban en el grupo de intervención. En vista de esto podemos observar como ambos estudios siguen la misma línea, a diferencia de Kiani et al. (2005) cuya muestra es mucho menor, lo que puede determinar el porcentaje de eficacia del programa en función de las lesiones que se produzcan.
Si analizamos los resultados obtenidos, Kiani et al. (2005) establece un 77% de reducción de lesiones de rodilla y un 90% de reducción en lesiones de ligamento cruzado anterior. Dentro del grupo control se encontraron 11 lesiones que ocurrieron sin contacto, con un total de 3 lesiones de LCA y 2 de LCA y menisco medial. En el grupo de intervención no se produjo ninguna lesión de LCA.
Los resultados del Knakontrollson un poco inferiores a los de Kiani et al. (2005), y podemos ver como Hägglund et al. (2009)establece un 64% de reducción en lesiones de LCA, mientras que Hägglund, et al. (2013)obtuvo un 77% de reducción y un 88% en los grupos que tuvieron alta adherencia al programa.
Comparando los resultados entre ambos estudios, en el estudio de Hägglund et al. (2009)se produjeron 21 lesiones de LCA, de las cuales 7 fueron en el grupo de intervención y 14 en el grupo control. Por su parte Hägglund, et al. (2013)obtuvo resultados parecidos, produciéndose 7 lesiones de LCA entre las 47 lesiones de rodilla del grupo de intervención y 14 lesiones de LCA entre las 47 lesiones de rodilla del grupo control. A diferencia de Hägglund et al. (2009), también se midió el grado de adherencia al programa, reportándose un reducción del 88% en el grupo de mayor adherencia al programa.
Si comparamos los tres estudios, vemos que los resultados son parecidos entre Kiani et al. (2005), Hägglund et al. (2009)y Hägglund, et al. (2013), (77%, 64% y 77% respectivamente) lo que nos lleva a analizar los métodos utilizados por estos. Al comparar las lesiones de LCA entre los tres estudios, Hägglund et al. (2009)y Hägglund, et al. (2013)tuvieron 7 lesiones dentro del grupo de intervención, mientras que en Kiani et al. (2005) no se produjo ninguna lesión en este grupo. De esta forma vemos que antes casi 2000 sujetos más en la muestra en los estudios de Hägglund et al. (2009)y Hägglund, et al. (2013)el número de lesiones aumentó casi en paralelo: 7 en ambos estudios (dentro del grupo de intervención) y 14 en el grupo control.
Los tres estudios obtuvieron una reducción importante dentro de sus respectivas muestras y, si comparamos el programa, podemos observar elementos comunes que se incluyen en estos:
Si tomamos en cuenta las diferencias entre ambos programas, el propuesto por Kiani et al. (2005) incluyen muchos más ejercicios de estiramientos, así como técnica de carrera mayor ejecuciones de salto y diversos ejercicios de control neuromuscular del corecomo planchas frontales o sit-upsy también la activación de manera excéntrica de los isquiotibiales; el Knakontroll se centra en un mayor enfoque neuromuscular de la rodilla y de la zona media reduciendo el programa a 6 ejercicios que con tres niveles de dificultad. El programa propuesto por Kiani et al. (2005) se divide en cinco bloques con diversos ejercicios dentro de ellos. De esta manera podemos intuir que la parte más importante de los programas es el factor neuromuscular, con especial hincapié en el control del valgo de rodilla y de la abducción de la cadera. Este tipo de trabajos es esencial dentro de los programas de prevención, ya que disfunciones en la musculatura del core, produce un aumento de la probabilidad de lesión de LCA (Zazulak et al., 2007).
Programas de prevención enfocados en la preparación física
Hewett et al.(1999)y Heidt et al.(2000)plantaron diferentes trabajos, basando la prevención de lesiones en la preparación física y como esta podía afectar a la prevalencia de las lesiones por no contacto.
El programa de Hewett et al. (1999)estaba basado en 6 semanas de pretemporada, donde se planteaba un programa que incluía flexibilidad, pliometría, y entrenamiento con pesas.
El programa utilizado por Heidt et al.(2000)constaba de acondicionamiento cardiovascular propio del deporte, trabajo pliométrico, coordinación sobre las maniobras propias del deporte, entrenamiento de la fuerza y de la agilidad. El programa fue utilizado durante 7 semanas al comienzo de la temporada.
Ambos estudios mostraron resultados parecidos a pesar de la diferencia en las muestras. El programa utilizado por Hewett et al.(1999)reportó 9 lesiones por no contacto entre las 1263 participantes, de las cuales 5 se produjeron en el grupo que no participó en el programa, y solo 1 en el grupo de intervención; Heidt et al.(2000)reportó entre sus 300 jugadoras universitarias 9 lesiones de LCA, 1 fue en el grupo de intervención y 8 en el grupo control.
A pesar de existir similitudes en los programas y en el número de lesiones, la muestra de Heidt et al.(2000)es bastante limitada en comparación con la Hewett et al.(1999); este último dentro de su estudio incluye en el grupo de intervención a 463 (de las cuales participaron hasta el final 366) atletas de fútbol, vóley y baloncesto, donde centrándonos en el fútbol, el numero de jugadoras de este deporte era de 97. La muestra de Heidt et al.(2000)fue bastante menor y el número de lesiones fue igual. Ante una muestra mayor de Hewett et al.(1999)podemos decir que el primero tuvo menos eficacia en cuanto a la prevención de lesiones. Las jugadoras participantes en el programa de Heidt et al.(2000)fueron de 42 mientras que en la muestra participante de Hewett et al.(1999)fueron de 366. Dentro de la muestra de fútbol, las 97 jugadoras tuvieron por cada mil horas de exposición entre los tres grupos 0,56 en el grupo no entrenado, 0 en el entrenado y 0,12 en el grupo de hombres.
Analizando los programas utilizados también podemos observar como difiere bastante con respecto a los analizados hasta el momento, donde la mayoría se centran en programas de calentamiento, Hewett et al.(1999) plantea un programa de 60- 90 minutos durante tres veces a la semana donde principalmente trabaja los saltos y la fuerza de los participantes, a diferencia de los demás programas neuromusculares que apenas se concentran durante 20 minutos. Por otro lado el programa de Heidt et al.(2000)también incluye mucho más tiempo que un programa de calentamiento y se centra en muchas más variables condicionales que los de calentamiento, incluyendo tareas propias del deporte en el ámbito cardiovascular o tareas de agilidad.
Es difícil aclarar el efecto que puede producir el programa de entrenamiento de 6 o 7 semanas a lo largo de una temporada, puesto que tal como se aclara en los estudios, el programa de acondicionamiento fue puesto al principio de la temporada y luego no se utilizo más, por lo que es difícil evaluar que incidencia puede tener a lo largo de un año entero. Como ya vimos en estudios anteriores, Gilchrist et al. (2008)encontró en su estudio, como entre el grupo control y el grupo de intervención el ratio de lesión fue similar durante las seis primeras semanas, para variar a partir de esta y no producirse ninguna lesión. También hay evidencia que un periodo de 6 semanas no produce cambios en la cinemática del miembro inferior tras un programa de saltos (T. E. Hewett et al., 1996). Sin embargo, se sabe que que muchas de las lesiones ocurren al principio y al final de la temporada, donde los efectos acumulativos de la pretemporada o los efectos de la propia temporada al final son más evidentes (Mclean et al., 2007), por lo que establecer un programa preventivo basado en el enfoque condicional sea una estrategia muy valida en los inicios de las pretemporadas.
En vista que estos programas no se centran en tareas de calentamiento y tienen un enfoque más condicional, y un mayor periodo de tiempo de trabajo por sesión, es posible que a diferencia de tareas neuromusculares, las adaptaciones que se producen en este tipo de programas sean mucho más rápidas que las vistas en los programas mencionados hasta el momento.
KLIP Program, programa neuromuscular de LaBella (2009)y programa propioceptivo de Söderman et al. (2000)
LaBella (2009), Pfeiffer et al. (2006)y Söderman et al. (2000)también evaluaron la incidencia de lesiones tras la aplicación de dos programas preventivos en jugadoras universitarias de fútbol y baloncesto en el caso de LaBella (2009), fútbol baloncesto y vóley en Pfeiffer et al. (2006)y jugadoras de fútbol en Söderman et al. (2000).
LaBella (2009)con su programa se centraba en ejercicios de fortalecimiento, ejercicios pliométricos y ejercicios de agilidad, mientras que Pfeiffer et al. (2006)aplicó el programa Knee Ligament Injury Prevention (KLIP Program) basado en saltos en línea recto, de longitud y en el sitio.
LaBella (2009)dentro de su grupo de intervención obtuvo 50 lesiones en total, frente a las 96 del grupo control, de las cuales 6 fueron de LCA, frente a las 2 de LCA del grupo de intervención. En el transcurso de la pretemporada se produjeron 0 lesiones y durante la temporada 0,05 por cada 1000 horas de exposición en lesiones de LCA.
Pfeiffer et al. (2006)por su parte tuvo 3 lesiones de LCA en el grupo de intervención y otras 3 en el grupo control y, discriminando por deportes, en el grupo de intervención de produjeron 0 lesiones y en el grupo control 1 lesión.
Comparando ambos estudios observamos que ante una muestra parecida de deportistas y el número de la misma, la efectividad resultó más alta en el programa planteado por LaBella (2009), puesto que Pfeiffer et al. (2006)tuvo el mismo número de lesiones de LCA en ambos grupos y las lesiones de LCA en fútbol no resultan significativas.
Resultados parecidos a los de Pfeiffer et al. (2006)encontró Söderman et al. (2000)en su análisis de un programa propioceptivo sobre 120 jugadoras, en que no solo no encontró resultados significativos, sino que además la tasa de lesiones de LCA fue superior en el grupo de intervención.
La diferencia entre los resultados obtenidos tal vez sea explicada por los componentes de los programas aplicados, puesto que el programa planteado por Pfeiffer et al. (2006)solo se centra en uno de los factores de riesgo, que es la ejecución y recepción de los saltos por lo que todo el programa de prevención está basado en esto, y Söderman et al. (2000)solo aplica un programa propioceptivo, mientras que LaBella (2009)incluye otros parámetros de fortalecimiento de cadera y zona media del cuerpo, así como ejercicios de agilidad y equilibrios, además de los propios saltos.
Los resultados de Pfeiffer et al. (2006)no muestran cambios significativos tras su aplicación, pero los de Söderman et al. (2000)muestran cambios para peor, puesto que parece ser que la aplicación del programa propioceptivo fue un desencadenante para producir mayor numero de lesiones en el grupo de intervención. Los ejercicios de propiocepción sobre plataformas inestables parecen alterar la cinemática y la propiocepción en las jugadoras produciendo patrones alterados que conllevan a la lesión.
Puesto que deportes como el fútbol, baloncesto y vóley incluyen aceleraciones y desaceleraciones así como cambios de dirección además saltos, hacen que tengan un mayor riesgo de producirse la lesión en este tipo de maniobras (Olsen, 2004). Entendemos que el programa planteado porLaBella (2009)es mucho más completo e incluye mayores estrategias para prevenir lesiones de LCA basadas fundamentalmente en disminuir o atenuar los factores de riesgo propios de estos deportes. Seguramente esta sea una de las razones que existan en cuanto a las diferencias encontradas entre ambos programas.
Conclusiones
Tras el análisis de la bibliografía, podemos concluir que:
Los programas de intervención diseñados para influir sobre los factores de riesgo (valgo de rodilla, poca flexión de rodillas y de cadera, rotación interna de cadera, fuerzas de impacto verticales y la traslación anterior de la tibia en la ejecución de saltos) son eficaces, pues consiguen reducir el valgo de rodilla, la rotación interna de cadera, la traslación anterior de la tibia y las fuerzas de impacto verticales, así como también consiguen aumentar los grados de flexión de la cadera y de la rodilla.
La modificación de estos factores de riesgo es eficaz para reducir la aparición de lesiones de LCA en futbolistas de edades comprendidas entre los 13 y los 19 años, sobre todo en jugadoras de fútbol femeninas.
Los programas de prevención se caracterizan por ser protocolos de calentamiento que se implantan antes de los entrenamientos y de los partidos y que están formados por programas neuromusculares que incluyen fortalecimiento de la zona media del cuerpo, equilibrios, programas pliométricos y técnica de carrera. Otros programas se caracterizan por incidir sobre la preparación física implados durante la pretemporada de fútbol.
Los programas de prevención son eficaces para reducir la incidencia de lesión de LCA en futbolistas encontrándose rangos de reducción de lesiones de LCA entre el 36% y el 80%.
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